1、運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要原因。
2、在檢查LOBCA05開關(guān)接地刀的位置時從盤后窺視孔進行窺視不易看清,柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看,檢查設(shè)備不認(rèn)真;設(shè)備系統(tǒng)長時間停運,恢復(fù)前未進行絕緣測量,嚴(yán)重違反電氣操作的基本原則。操作人員未對所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。
3、運行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實嚴(yán)重不到位。機組長執(zhí)行電氣操作不開票、不進行危險點分析,嚴(yán)重違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和公司“兩票”規(guī)定,值長做為當(dāng)值安全生產(chǎn)di一責(zé)任者,對本值操作監(jiān)管不到位,自己安排的電氣操作,沒有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場執(zhí)行操作,值長對電氣操作使用操作票認(rèn)識不足,對操作前沒有進行模擬預(yù)演未引起重視,未起到有效的保證作用,也是造成本次事故的主要原因之一。
4、五防閉鎖裝置不完善,刀閘沒有機械防誤閉鎖裝置,不能達(dá)到本質(zhì)安全的條件,不滿足有關(guān)五防要求,未實現(xiàn)系統(tǒng)性防止誤操作。